blodtrykk

Det er nesten ett år siden forskerne bak SPRINT-studien sendte ut en pressemelding som fikk stor oppmerksomhet over hele verden: Ny studie viser at intensiv blodtrykksbehandling kan redde liv. Selve studien ble først publisert to måneder senere, og den norske blodtrykkseksperten Sverre Erik Kjeldsen var langt fra imponert.

– Jeg forventet meg noe fantastisk. Jeg ble svært skuffet, og skuffelsen har bare økt siden da. Det framstår som uetisk å annonsere sensasjonelle resultater og potensielt feilinformere verden to måneder før studien kan vurderes av andre eksperter.

På ESC-kongressen i Roma fikk Kjeldsen anledning til å diskutere SPRINT-resultatene med professor William Cushman, mannen bak den store amerikanske studien. Oppfordringen fra Kjeldsen er krystallklar: Resultatene fra SPRINT bør ikke påvirke dagens retningslinjer for blodtrykksbehandling.

– Det er en ærlig diskusjon om målene for blodtrykksbehandling bør senkes, men data fra SPRINT gir absolutt ingen informasjon som støtter dette, sier Kjeldsen, som er overlege ved Oslo universitetssykehus.

Reduserte dødelighet

Mer enn 9300 pasienter med høyt blodtrykk deltok i SPRINT-studien. Alle deltakerne var over 50 år og hadde et systolisk blodtrykk høyere enn 130 mmHg. Et annet av kriteriene for å delta var høy risiko for hjerte- og karsykdom. Pasienter med diabetes, hjertesvikt eller tidligere hjerneslag var imidlertid ekskludert.

Halvparten av pasientene ble trukket til å få behandling etter dagens retningslinjer, som tilsvarer å senke det systoliske blodtrykket ned til under 140 mmHg. Den andre halvparten fikk mer intensiv behandling, med mål om et blodtrykk lavere enn 120 mmHg.

Resultatene var så overbevisende at studien ble avsluttet før planlagt, etter bare tre og et halvt års oppfølging: Den intensive behandlingen reduserte den samlede faren for akutt koronarsykdom, hjerneslag, hjertesvikt og dødsfall knyttet til hjerte- og karsykdom med 25 %. Også dødsfall uansett årsak var redusert tilsvarende.

– Vi har fortsatt ikke funnet en eneste undergruppe av pasienter som ikke responderer. Den intensive behandlingen var mest effektiv for både eldre og yngre, for både menn og kvinner, både for personer med og uten nyresykdom, og uavhengig av hvor høyt blodtrykket var før studien starter, sier Cushman, og understreker overfor tilhørerne:

– SPRINT vil føre til endringer i anbefalingene. Kanskje bare til pasienter som er slik som pasientene i SPRINT, og kanskje ikke til 120 mmHg, men 130 mmHg. Men SPRINT vil føre til endringer.

– Tilsvarer dagens anbefalinger

Kjeldsen er altså langt fra like begeistret, og begrunner skepsisen med flere argumenter. Det første problemet er metoden som ble brukt for å måle blodtrykket i SPRINT. Målingene skjedde automatisk mens pasienten satt alene i et rom. Hele poenget var å hindre white coat hypertension, fenomenet hvor blodtrykket øker som følge av at det er en lege i rommet.

– Det står i guidelines at blodtrykk bør måles på denne måten om mulig. Det er svært stor forskjell fra person til person hvordan white coat-effekten slår ut, sier Cushman.

– SPRINT er den eneste store blodtrykksstudien som har målt blodtrykket på denne måten, kontrer Kjeldsen.

Han viser videre til en studie som har sammenlignet slike automatiske målinger med målinger der en lege er til stede. Det systoliske blodtrykket var i gjennomstnitt 15,7 mmHg lavere da pasientene var alene enn da de ble observert.

– Ergo tilsvarer et systolisk blodtrykk på 140 mmHg målt på kontoret et systolisk blodtrykk på 125 mmHg for målinger slik de ble gjennomført i SPRINT. Det er helt essensielt om folk er i rommet eller ikke, sier den norske overlegen.

(saken fortsetter under)

LES MER: Kjeldsen og kollegene har tidligere publisert en tidsskriftartikkel som tar opp denne problemstillingen nærmere. Denne er også omtalt på Hjertebloggen.

Kan målemetoden ha betydning for blodtrykksanbefalinger?

Fikk mindre behandling enn før

Den andre hovedinnvendingen fra Kjeldsen går ut på at mange av deltakerne i kontrollgruppa faktisk fikk mindre intensiv behandling enn de hadde fått tidligere.

– Hovedresultatene fra SPRINT er sannsynligvis forårsaket av at deltakerne i kontrollgruppa fikk økt risiko for hjertesvikt på grunn av mindre vanndrivende behandling, sier Kjeldsen.

En tredjedel av deltakerne hadde nemlig et systolisk blodtrykk mellom 130 og 132 mmHg da de ble inkludert i studien, og de av disse som havnet i kontrollgruppa ble derfor i prinsippet randomisert til medisinering som økte blodtrykket. Dette innebar først og fremst mindre intensiv behandling med vanndrivende medikamenter.

– Inklusjonskriteriene i SPRINT gjør at deltakerne er ei gruppe med svært, svært høy risiko for hjertesvikt. Det at flere pasienter fikk hjertesvikt i kontrollgruppa kan forklares av de fikk nedjustert dosene av diuretika. Hjertesvikt er en dødelig sykdom, og dette kan også ha stor betydning for resultatene for dødelighet, argumenterer Kjeldsen.

Blodtrykkseksperten understreker poenget ved å vise til at verken risikoen for hjerneslag eller hjerteinfarkt ble signifikant redusert av den intensive behandlingen. Den gunstige effekten som ble vist i SPRINT var dermed først og fremst drevet av nettopp redusert risiko for hjertesvikt.

– Potensielt farlig

– Risikoen for å skade er større enn den gunstige effekten, hevder Kjeldsen videre. Den intensive behandlingen medførte nemlig økt risiko for flere alvorlige bivirkninger enn standardbehandlingen.

Bivirkningene som økte var henholdsvis lavt blodtrykk, besvimelser, akutte nyreproblemer og alvorlige forstyrrelser i elektrolyttbalansen. Også SPRINT-forsker Cushman vedgår at det var økt risiko for denne type hendelser.

– Målt i absolutte tall var det imidlertid svært små forskjeller mellom de to gruppene. Fordelene overveier ulempene, sier den amerikanske professoren.

Kjeldsen kontrer med å sitere en nylig publiserte artikkel som har sett nærmere på SPRINT-resultatene. Den tyder på noe annet.

– I løpet av 3,2 år vil 16 av 1000 pasienter ha fordel av intensiv blodtrykkssenkende behandling, mens 22 av 1000 vil bli alvorlig skadet. Det høye antallet pasienter med alvorlige hendelser i intensivgruppa viser at denne behandlingen var ugunstig – og potensielt farlig.

Mangler oversikt over drop-outs

Kjeldsen peker også på det høye antallet deltakere som ble borte for forskerne i løpet av oppfølgingsperioden. Det gjaldt mer enn 100 personer i hver av de to gruppene. Det innebærer at forskerne ikke vet om de har dødd, fått alvorlig sykdom eller lever i beste velgående.

– Hvordan kan de miste alle disse menneskene? I våre nordiske studier mister aldri deltakere på denne måten. Vel, svenskene mistet faktisk én i Afrika en gang, og da mistet de nesten også ekspedisjonen som ble sendt ut for å lete etter ham, sa Kjeldsen til latter fra salen.

Før han fortsatte:

– Dette tyder på svært mangelfull oppfølging! Spørsmålet er: Er deltakerne som ble borte døde eller i live? Om de er døde vil resultatene fra SPRINT være ugyldige.

Både Kjeldsen og den italienske professoren Giuseppe Mancia, som innledet debatten, peker samtidig på at deltakerne i intensivgruppa kan ha fått mer helhetlig oppfølging enn deltakerne i kontrollgruppa. Studien var nemlig designet slik at helsepersonellet visste hvilken gruppe deltakerne tilhørte.

– Overraskende nok var det færre dødsfall som ikke skyldtes hjerte- og karsykdom i intensivgruppa enn i kontrollgruppa, noe som er heller uvanlig i slike blodtrykksstudier. Ble pasientene i intensivgruppa nøyere fulgt opp? spør Mancia.

– Nei, vi tror dette skyldes at de fleste av disse dødfallene faktisk er knyttet til hjerte- og karsystemet. Det var ingen forskjell mellom gruppene i dødelighet fra kreft, og mange av dødsfallene har foreløpig ingen verifisert årsak, svarer Cushman.

Advarer mot å endre retningslinjene

Canadiske myndigheter har allerede endret sine retningslinjer i tråd med SPRINT-resultatene. Sverre Erik Kjeldsen advarer andre mot å gjøre det samme, og fikk etter debatten mot Cushman i Roma støtte av debattleder Bryan Williams.

– Det er ingen tvil om at det er gunstig å senke høyt blodtrykk. Spørsmålet er: Hvor lavt skal vi gå? Min personlige mening er at vi må være konservative og aldri tillate retningslinjer som er potensielt skadelige for noen, selv om andre kan dra fordel av det. Jeg tror helt klart ikke man skal anbefale å gå ned til under 120 mmHg hos alle, slik det har blitt gjort i Canada. Det er svært ekstraordinært å ta en slik avgjørelse på bakgrunn av disse resultatene, oppsummerte Williams, som er professor ved University College Hospital i London.

LES MER: Kjeldsen og et internasjonalt redaktørpanel har tidligere publisert en tidsskriftartikkel om sine innvendinger mot å endre blodtrykksanbefalingene på grunn av resultatene fra SPRINT-studien.

Hvor langt ned bør høyt blodtrykk medisineres?

Del: Share on FacebookTweet about this on TwitterEmail this to someone

Leave a reply