pasient og lege

Uke 4 var svært innholdsrik for norsk hjerte- og karforskning, og en rekke spennende funn er publisert i internasjonale tidsskrifter. Interessante analyser fra de største befolkningsundersøkelsene våre kaster lys over hvordan endringer i livsstil og hvilepuls over tid kan knyttes til hjerte- og karrisiko. To studier om trening for hjertepasienter som også har diabetes er publisert, mens søket vårt oppdaget hele fire nye artikler om hjerneslag.

1. Savner informasjon om videre liv og rehabilitering etter PCI

En av de tolv nye studiene viser at det er behov for tiltak som sikrer bedre oppfølging av koronarpasienter som har gjennomgått planlagt eller akutt PCI-behandling. Forskerne dybdeintervjuet totalt 22 pasienter som hadde fått slik utblokking seks til åtte uker tidligere. Pasientene var fornøyde med selve behandlingen, men rapporterte om mangelfull informasjon og usikkerhet om livet videre etter at de kom hjem fra sykehuset. De som deltok på organisert hjerterehabilitering var mest fornøyde, men det var pasienter som ikke hadde fått informasjon om at det fantes et slikt tilbud:

  • Pasientene følte seg trygge og godt ivaretatt av teamet som gjennomførte PCI-behandlingen, og var fornøyde med behandlingen.
  • De beskrev videre et stressende opphold på sykehuset etter inngrepet, med helsepersonell som hadde liten tid til hver enkelt pasient. Det opplevdes til tider vanskelig å forstå hva som skulle skje og hvem som var ansvarlig.
  • Pasientene var ikke alltid tilfredse med utskrivelsesprosessen, og mente denne burde vært bedre organisert. Samtalen med legen da pasienten skulle skrives ut var ofte kort og hastig, og kunne bli gjennomført i sykehuskorridoren.
  • Pasientene følte seg ikke tilstrekkelig forberedt på livet etter PCI, og var usikre på hvordan de skulle leve. De fortalte blant annet at de hadde fått få opplysninger om konsekvensene av hjertesykdommen og om hvor hardt de kunne presse seg fysisk. Noen av pasientene følte at de selv måtte organisere sin egen behandling. Flere tok kontakt med venner eller bekjente som jobbet i helsevesenet for å få svar på ting de lurte på, mens noen også fant råd på internett eller i avisa.
  • Det var pasienter som fortsatt ikke hadde vært hos fastlegen åtte uker etter PCI-behandlingen. Andre pasienter erfarte at fastlegen ikke alltid var oppdatert på deres situasjon, og flere uttrykte at de var usikre på fastlegens rolle i oppfølgingen etter PCI. De følte heller ikke at de alltid fikk hjelp til å gjennomføre de livsstilsendringene de trengte.
  • De pasientene som fikk tilbud om rehabilitering var mest fornøyde med oppfølgingen, og følte at det var mer sammenheng i pasientforløpet. Imidlertid var det pasienter som ikke hadde fått informasjon om et slikt tilbud, verken fra sykehuset eller fastlegen. Andre pasienter syntes det var krevende at det var lange ventelister for rehabilitering og at misforståelser i forbindelse med henvisningen forsinket rehabiliteringsprosessen. Pasienter som bodde usentralt deltok sjeldnere på rehabilitering.

– Det kan tenkes at det er behov for en sterkere integrering av akuttbehandling og oppfølging/rehabilitering. Pasienten er den som kjenner hele pasientforløpet, og bør være en viktig informant når en skal vurdere kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Pasienten må møte en helhetlig helsetjeneste som er samordnet og preget av kontinuitet uavhengig av hvem som har ansvar for deltjenestene. Brudd i pasientforløp må identifiseres for å tilby relevante forbedringstiltak, kommenterer førsteforfatter Irene Valaker.

Studie: Valaker, I., Norekvål, T. M., Råholm, M. B., Nordrehaug, J. E., Rotevatn, S., & Fridlund, B. (2017). Continuity of care after percutaneous coronary intervention: The patient’s perspective across secondary and primary care settingsEuropean Journal of Cardiovascular Nursing, 1474515117690298.

2. Satt mer og døde tidligere

Personer som gikk fra lite stillesitting midt på 1990-tallet til mye stillesitting elleve år senere, hadde økt risiko for å dø av hjerte- og karsykdom sammenlignet med personer som rapporterte å sitte lite på begge tidspunktene. Også deltakere som rapporterte å sitte mye stille på begge tidspunktene hadde økt dødelighet. De som reduserte stillesittingen mellom den andre og tredje Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) hadde derimot ikke høyere risiko enn de som konstant satt lite.

– Det hjelper å redusere sittetiden. Personer i gruppa «redusert grad av stillesitting» hadde like lav risiko for tidlig død som gruppa med «konstant lav grad av stillesitting», sier NTNU-forsker Vegard Rangul i en sak HUNT selv har fått på trykk i avisa Innherred.

Studien baserer seg på selvrapportert informasjon om antall timer daglig stillesitting blant mer enn 25 000 voksne nordtrøndere som deltok i både HUNT2 og HUNT3. Deltakerne ble fulgt fram til utgangen av 2013, og da hadde 1212 av dem dødd. Mer enn åtte timer sitting om dagen ble klassifisert som høy grad av stillesitting.

Resultatene viser blant annet at 14 % av dødsfallene relatert til hjerte- og karsykdom og 9 % av dødsfallene totalt sett kunne ha vært unngått dersom alle deltakerne hadde sittet mindre enn åtte timer om dagen på begge tidspunktene. Risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom var økt med 85 %, mens risikoen for å tidlig død uansett årsak var økt med 50 % hos deltakerne gikk fra å sitte lite til å sitte mye. De som rapporterte å sitte mye stille på begge tidspunktene hadde 49 % økt risiko for hjerte- og kardød og 25 % økt risiko for tidlig død uansett. Analysene var justert for andre forhold som kan være koblet til både stillesitting og dødelighet, nærmere bestemt kjønn, utdanningsnivå, fysisk aktivitet, røyking, BMI, generell helse og tidligere hjerte- og karsykdom.

Studie: Grunseit, A. C., Chau, J. Y., Rangul, V., Holmen, T. L., & Bauman, A. (2017). Patterns of sitting and mortality in the Nord-Trøndelag health study (HUNT)International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity14(1), 8.

3. Høy hvilepuls over tid kobles til hjerteinfarkt

Høy hvilepuls kan øke risikoen for en rekke hjerte- og karsykdommer. Nå kobler nye analyser fra Tromsøundersøkelsen vedvarende høy hvilepuls og økende hvilepuls over tid til økt risiko for hjerteinfarkt og tidlig død. Studien inkluderer 14 208 menn og kvinner som deltok i minst to av de tre Tromsøundersøkelsene som ble gjennomført mellom 1986 og 2001.

Forskerne delte inn deltakerne i fem ulike grupper ut fra hvordan hvilepulsen endret seg over tid. For å forsøke å isolere sammenhengen mellom hvilepuls og risiko for tidlig død, hjerteinfarkt, hjerneslag og atrieflimmer, justerte de analysene for andre faktorer som kan påvirke sammenhengen, nærmere bestemt alder, systolisk blodtrykk, totalkolesterol, HDL-kolesterol, triglyserider, BMI, fysisk aktivitetsnivå og røyking. Deltakerne ble fulgt fram til utgangen av 2012, og forskerne brukte deltakerne som hadde lav hvilepuls ved begge undersøkelsene som referansegruppe for analysene. Gjennomsnittsverdiene for gruppene med «lav hvilepuls» var litt under 60 slag i minuttet for menn og litt over 60 slag i minuttet for kvinner.

  • Menn med høy hvilepuls (i gjennomsnitt ca. 100 slag i minuttet) ved begge undersøkelsene hadde 83 % økt risiko for hjerteinfarkt og mer enn doblet risiko for tidlig død.
  • Også menn med moderat hvilepuls (ca. 70 slag i minuttet) hadde noe økt risiko for tidlig død.
  • Menn som økte hvilepulsen betydelig mellom de to undersøkelsene hadde 86 % økt risiko for å dø av hjerte- og karsykdom og 82 % økt risiko for tidlig død uansett årsak.
  • Også menn som reduserte hvilepulsen over tid hadde noe økt dødelighet sammenlignet med menn som hadde konstant lav hvilepuls over tid.
  • Generelt sett viste analysene for kvinner de samme tendensene som for menn, men få av resultatene var statistisk signifikante. Kvinner som fikk høyere hvilepuls mellom undersøkelsene hadde imidlertid 69 % forhøyet risiko for hjerneslag, mens kvinner som reduserte hvilepulsen mellom undersøkelsene hadde 69 % lavere risiko for atrieflimmer enn kvinner med vedvarende lav hvilepuls.

Studie: Sharashova, E., Wilsgaard, T., Løchen, M. L., Mathiesen, E. B., Njølstad, I., & Brenn, T. (2017). Resting heart rate trajectories and myocardial infarction, atrial fibrillation, ischaemic stroke and death in the general population: The Tromsø StudyEuropean Journal of Preventive Cardiology, 2047487316688983.

Øvrige studier:

4. Et år med trening forbedret ikke blodårefunksjonen …

To artikler fra EXCADI-studien ved Senter for klinisk hjerteforskning ved Universitetet i Oslo ble publisert i tidsskriftet Diabetes and Vascular Disease Research sist uke. Prosjektet inkluderer pasienter som både har koronar hjertesykdom og type 2-diabetes, hvorav halvparten ble tilfeldig trukket ut til å delta i ei gruppe som skulle trene i et helt år. Treningsprogrammet bestod av tre økter på til sammen 150 minutter hver uke, deriblant to gruppebaserte økter veiledet av faste instruktører. Programmet var utarbeidet i samarbeid med Norges idrettshøgskole, og inneholdt både intensiv intervalltrening, mer moderat kondisjonstrening, og styrkeøvelser med frivekter for de store muskelgruppene.

Både før og etter treningsperioden tok forskerne blodprøver av deltakerne. Den første artikkelen tar for seg nivåene av sju markører for endotelfunksjonen, som er et mål på evnen blodårene har til å utvide seg. Forskerne kunne ikke påvise noen treningseffekt på noen av disse biomarkørene hos de 52 pasientene som fullførte minst 40 % av de planlagte treningsøktene gjennom året, sammenlignet med de 62 som ble fulgt opp på vanlig måte av legen sin.

Imidlertid så forskerne at de pasientene i treningsgruppa som faktisk reduserte nivåene av biomarkører for endoteldysfunksjon også senket langtidsblodsukkeret sitt etter treningsperioden. Treningen hadde ingen effekt på langtidsblodsukkeret i treningsgruppa samlet sett, men disse nye resultatene kan være en indikasjon på at disse pasientene er avhengig av å ha en treningseffekt på blodårefunksjonen for at blodsukkeret skal synke som følge av trening. Forskerne spekulerer i at økt blodgjennomstrømning som følge av bedre blodårefunksjon øker transport og opptak av sukker i musklene, og dermed bidrar til lavere langtidsblodsukker.

Studie: Byrkjeland, R., Njerve, I. U., Arnesen, H., Seljeflot, I., & Solheim, S. (2017). Reduced endothelial activation after exercise is associated with improved HbA1c in patients with type 2 diabetes and coronary artery diseaseDiabetes and Vascular Disease Research, 1479164116679077.

5. … og reduserte ikke blodproppdannende aktivitet hos hjertepasienter med diabetes

I den andre studien som nå er publisert fra prosjektet målte forskerne nivåene av vevsfaktor, vevsfaktorhemmer, protrombinfragment 1+2 og D-dimer i blodet til pasientene, som altså både hadde koronarsykdom og type 2-diabetes. Markørene, som alle sier noe om blodproppdannende aktivitet, endret seg ikke annerledes hos deltakerne som trente i et år enn hos deltakerne som fikk vanlig oppfølging hos legen sin. I begge gruppene hadde nivåene av noen av markørene økt i løpet av året, noe som trolig reflekterer sykdomsutviklingen i denne pasientgruppa. Forskerne gjentok analysene etter å ha ekskludert pasienter med henholdsvis tidligere hjerteinfarkt og tegn på nyresykdom (albuminuri), men heller ikke disse analysene avslørte noen treningseffekt på koagulasjonsmarkørene.

Hjertebloggen har tidligere omtalt flere andre artikler fra EXCADI. Deltakerne som trente forbedret ikke langtidsblodsukker eller kroppskomposisjon, men pasienter uten betydelig plakkdannelse i halspulsåren på forhånd opplevde at trening bremset progresjonen av åreforkalkning. En potensiell årsak til at treningsintervensjonen i EXCADI-studien ikke hadde den effekten forskerne antok på forhånd, er at deltakerne i treningsgruppa i snitt ikke gjennomførte mer enn to tredjedeler av den planlagte treningen.

Studie: Bratseth, V., Byrkjeland, R., Njerve, I. U., Solheim, S., Arnesen, H., & Seljeflot, I. (2017). Procoagulant activity in patients with combined type 2 diabetes and coronary artery disease: No effects of long-term exercise trainingDiabetes and Vascular Disease Research, 1479164116679080.

6. Reduserte markører for hjerte- og karrisiko etter arbeid i tunnel

I denne studien analyserte forskere fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) blodprøver fra 90 tunnelarbeidere før og etter en 12 dager lang arbeidsperiode. Nivåene ble sammenlignet med 50 kolleger som ikke jobbet i tunnel i den aktuelle perioden. Til tross for høye nivåer av luftforurensning, ble nivåene av betennelsesmarkøren TNF-α i blodet til arbeiderne signifikant redusert i løpet av de tolv dagene. Det samme ble to markører for blodplateaktivering (P-selektin og CD40L), mens en markør for svekket blodårefunksjon (ICAM-1) økte. En rekke andre markører for betennelse, blodproppdannelse og blodårefunksjon endret seg ikke signifikant i løpet av perioden. Forskerne mener det høye fysiske aktivitetsnivået i forbindelse med arbeidet i tunnelen kan være en mulig forklaring på de tilsynelatende positive effektene på hjerte- og karrisiko etter tolv dagers jobbing i et kraftig forurenset miljø. Om funnene har klinisk betydning på sikt er derimot usikkert.

Studie: Ellingsen, D. G., Seljeflot, I., Thomassen, Y., Thomassen, M., Bakke, B., & Ulvestad, B. (2017). Biomarkers of endothelial activation and thrombosis in tunnel construction workers exposed to airborne contaminantsInternational Archives of Occupational and Environmental Health, 1-9.

7. Også pasienter som bor hjemme etter hjerneslag dør tidlig

Nesten 90 % av de 452 slagpasientene som ble inkludert i denne nye studien fra Stavanger universitetssjukehus var i stand til å bo hjemme enten umiddelbart etter sykehusoppholdet eller etter midlertidig rehabilitering. Alle pasientene bodde i Stavanger og ble lagt inn med sitt første hjerneslag mellom 1996 og 2004. Forskerne fulgte pasientene fram til utgangen av 2012, og sammenlignet med like gamle personer av samme kjønn fra den generelle befolkningen i Stavanger. Det viste seg at de hjemmeboende slagpasientene både oftere og i yngre alder flyttet inn på sykehjem enn kontrollpersonene. Mer enn halvparten av slagpasientene hadde dødd i løpet av oppfølgingsperioden, mens det samme bare gjaldt en av tre personer i kontrollbefolkningen. Forskerne konkluderer med at også slagpasienter som er i stand til å bo hjemme etter et hjerneslag har økt dødelighet sammenlignet med personer som ikke har hatt hjerneslag.

Studie: Mathisen, S. M., Larsen, J. P., & Kurz, M. W. (2017). The prognosis of stroke survivors primarily discharged to their homesActa Neurologica Scandinavica.

8. Ikke flere symptomer på angst og depresjon hos slagpasienter med språkvansker

Afasi rammer omtrent én av tre norske pasienter etter et hjerneslag, og karakteriseres av problemer med å snakke, skrive, lese og forstå. Afasi er også koblet til økt risiko for emosjonelle problemer som angst og depresjon. I denne nye studien fra Universitetet i Bergen og Haukeland universitetssjukehus kunne imidlertid ikke forskerne påvise signifikant flere selvrapporterte symptomer på angst og depresjon hos 18 slagpasienter med afasi enn hos 94 slagpasienter uten afasi. Imidlertid hang graden av afasi sammen med selvrapporterte symptomer på depresjon 12 måneder etter hjerneslaget, noe som kan indikere at større språkvansker over tid kan øke faren for depresjon etter et hjerneslag. Spesielt var dårlig leseforståelse og høytlesning koblet til flere symptomer på depresjon.

Studie: Døli, H., Helland, T., & Andersen Helland, W. (2017). Self-reported symptoms of anxiety and depression in chronic stroke patients with and without aphasiaAphasiology, 1-18.

9. Kan stamcellebehandling reparere skader i hjernen etter iskemisk hjerneslag?

Både nerveceller og gliaceller i hjernen dør når oksygentilførselen stopper opp, som ved et iskemisk hjerneslag. Nevrale stamceller kan utvikle seg til både nerveceller og gliaceller, men effekten av stamcellebehandling etter slag begrenses av at mange av cellene dør etter at de er transplantert inn i hjernen. Dette problemet kan potensielt overvinnes ved hjelp av å samtidig transplantere inn en spesiell type gliaceller kalt OEC, som kan sørge for at flere nevrale stamceller overlever og som også i seg selv kan beskytte skadde nerveceller.

I denne nye studien fra NTNU transplanterte forskerne inn nevrale stamceller i hjernen til rotter som hadde blitt påført et hjerneinfarkt. Behandlingen skjedde to uker etter at den blokkerte blodåren var åpnet opp igjen, og stamcellene ble enten transplantert inn alene eller sammen med OEC-er. Hos rottene med små lesjoner i hjernevevet overlevde en relativt høy andel av begge celletypene etter transplantasjonen, mens overlevelsen var betydelig lavere hos rottene som hadde større lesjoner. Rottene gjennomførte en enkel funksjonstest flere ganger den første måneden etter behandlingen, men forskerne observerte ingen forbedring i løpet av perioden. Det er imidlertid ikke overraskende, både fordi studien inkluderte få rotter og fordi en eventuell forbedring vil være marginal og vanskelig å vurdere over et såpass kort tidsrom.

Studie: Augestad, I. L., Nyman, A. K. G., Costa, A. I., Barnett, S. C., Sandvig, A., Håberg, A. K., & Sandvig, I. (2017). Effects of Neural Stem Cell and Olfactory Ensheathing Cell Co-transplants on Tissue Remodelling After Transient Focal Cerebral Ischemia in the Adult RatNeurochemical Research, 1-11.

10. Hvordan få flere til å stole på at nye behandlingsmetoder ved hjerneslag er trygge?

Til tross for at blodproppoppløsende behandling med trombolyse i store studier er koblet til bedre overlevelse og funksjonsevne på lang sikt etter et iskemisk hjerneslag, er det stor skepsis til behandlingen i enkelte miljøer. Den største bekymringen er at trombolyse øker risikoen for hjerneblødning, og flere medieoppslag har bidratt til at tilliten til forskningen og forskere på området har blitt svekket. I denne artikkelen tar professor Eivind Berge sammen med britiske David Barer opp denne problemstillingen, og foreslår tiltak for å unngå at det samme skjer når framtidige studier skal evaluere effekten av enda mer moderne behandlingsmetoder som trombektomi. De poengterer at eldre og personer med svært alvorlige hjerneslag ikke kan forvente å bli funksjonsfriske, og dermed bare bidrar med «bortkastet data» når man vurderer behandlingseffekten hos disse ut fra samme mål på «god funksjonsevne» som for andre slagpasienter. De to ekspertene foreslår derfor at det etableres ulike kriterier for hva som regnes som godt og dårlig utfall for ulike grupper av slagpasienter.

Studie: Barer, D., & Berge, E. (2017). Thrombolytic Treatment for Ischaemic Stroke: Could the Crisis of Confidence Have Been Avoided by Better Analysis of Trial Data?Drugs & Aging, 1-10.

11. Argumenterer mot ny standardmåling av blodtrykk

For andre uke på rad har blodtrykksekspert Sverre Erik Kjeldsen og hans italenske kollega Giuseppe Mancia fått publisert en artikkel om potensielle ulemper ved å måle blodtrykk på samme måte som i SPRINT-studien på rutinemessig basis. Det gjør de i en kommentar til en ny canadisk studie som benyttet nettopp denne målemetoden, og hvor over 80 % av pasientene nådde blodtrykksmålet på 140/90 mmHg på tross av at de stort sett ikke brukte mer enn ett blodtrykkssenkende legemiddel. Mancia og Kjeldsen påpeker at dette ikke nødvendigvis betyr at disse pasientene ville ha oppnådd blodtrykksmålet dersom målingene hadde blitt gjort på vanlig måte hos legen. Den alternative målemetoden innebærer at pasienten sitter alene i et rom mens blodtrykket måles automatisk, og ekspertene poengterer at den både er dyrere og mer tidkrevende enn vanlige kontormålinger. Dessuten er den prognostiske verdien av denne typen målinger langt mindre studert og mer usikker enn ved den tradisjonelle målemetoden.

Studie: Mancia, G., & Kjeldsen, S. E. (2017). Adopting Systolic Pressure Intervention Trial (SPRINT)-like office blood pressure measurements in clinical practiceJournal of Hypertension35(3), 471-472.

12. Flere farlige bakterier i munnen hos sudanske barn med hjertefeil

Hiba Mohamed Hassan Mohamedali disputerte på fredag, og uka før ble den tredje artikkelen fra doktorgradsprosjektet hennes ved Universitetet i Bergen publisert. Artikkelen fokuserer på bakterier i munnhulen til 80 barn med og 80 barn uten medfødt hjertefeil i Khartoum i Sudan. Nivåene av bakterier av typen Streptococcus mutans var signifikant høyere hos barna med hjertefeil, og både hos hjertesyke barn med melketenner og permanente tenner fant forskerne også høyere forekomst av andre bakterier som kan forårsake hull og tannkjøttbetennelse. Nivåene av flere av disse bakteriene hang dessuten signifikant sammen med både antall hull og steder med betennelse i tannkjøttet hos de hjertesyke barna. To av bakteriene, Streptococcus mutans og Porphyromonas gingivalis, er også kjent for å forårsake infektiøs endokarditt, en bakterieinfeksjon i årehinnen som kler innsiden av hjertet og hjerteklaffene.

Studie: Ali, H. M., Berggreen, E., Nguyen, D., Ali, R. W., Van Dyke, T. E., Hasturk, H., & Mustafa, M. (2017). Dental plaque microbial profiles of children from Khartoum, Sudan, with congenital heart defects.

Del: Share on FacebookTweet about this on TwitterEmail this to someone

Leave a reply