bønaa

Ved akutt koronarsykdom som hjerteinfarkt er det som regel behov for å blokke ut de blodårene som er trange. For å holde årene åpne settes det inn stenter av metall. De mest moderne stentene skiller ut medikamenter som skal hindre at årene tetter seg på nytt, og det er slike stenter som i dag anbefales i retningslinjene for behandling av koronarsykdom. Derfor er det kanskje ikke så rart at resultatene fra den norske NorStent-studien ble slått stort opp etter at de ble presentert for første gang under verdens største hjertekongress i Roma tidligere denne uka:

Man lever like lenge og like godt dersom man får vanlige og vesentlig billigere metallstenter som ikke avgir medikamenter.

– Anbefalingene om å benytte medikamentstenter bør kanskje modifiseres i lys av NorStent-funnene, siteres studiens førsteforfatter Kaare Harald Bønaa på i en sak på hjemmesiden til UiT Norges arktiske universitet.

– Medikamentstenter virker best og bør fortsatt anbefales framfor vanlige metallstenter, sier den svenske professoren Stefan James, som vurderte resultatene fra NorStent i etterkant av Bønaas presentasjon i Roma.

De to professorene er kanskje likevel ikke så uenige. For hva er det NorStent egentlig forteller oss?

Lik dødelighet

Det er åtte sykehus i Norge som gjennomfører PCI-behandling, altså utblokking av trange blodårer i hjertet. NorStent inkluderte 9013 pasienter fra alle disse sykehusene mellom september 2008 og februar 2011. Pasientene ble tilfeldig fordelt til to grupper, hvor deltakerne i den ene skulle få medikamentavgivende stenter og deltakerne i den andre skulle få vanlige metallstenter.

Forskerne så først og fremst på den samlede risikoen for å dø eller å rammes av et ikke-dødelig akutt hjerteinfarkt i løpet av oppfølgingsperioden. Pasientene ble fulgt ut 2014, noe som gav en medianoppfølgingstid på fem år.

16,6 % av deltakerne i medikamentstentgruppa døde eller fikk hjerteinfarkt. 17,1 % i metallstentgruppa døde eller fikk hjerteinfarkt. Dermed var det i praksis ingen forskjell i risiko mellom de to gruppene.

Undergruppeanalyser viste at resultatene gjaldt både kvinner og menn og i alle aldersgrupper. Risikoen var dessuten lik i de to gruppene uansett om man hadde fått utblokking for stabil eller ustabil angina, NSTEMI- eller STEMI-hjerteinfarkt. Og verken for pasienter med eller uten diabetes var det forskjellig effekt av moderne og konvensjonelle stenter.

Selv om fordelingen til behandlingsmetode var tilfeldig, fant forskerne noen få mindre forskjeller mellom pasientene i de to gruppene da studien startet, blant annet når det gjaldt lengden på stentene som ble benyttet. Statistisk justering for disse ubalansene hadde imidlertid ingen innvirkning på resultatet: Det var fortsatt ingen forskjell mellom de to typene stenter når det gjaldt risikoen for å dø eller få hjerteinfarkt.

Lik livskvalitet

Seks måneder etter behandlingen fikk alle pasientene for første gang tilsendt et spørreskjema. Fra og med ett år etter behandlingen ble de tilsendt det samme skjemaet årlig fram til studien ble avsluttet. Mellom 78 % og 91 % av deltakerne svarte.

Ikke på noe tidspunkt var det forskjell på den selvrapporterte livskvaliteten til pasientene i de to gruppene. Deltakerne oppgav også helt lik score når det gjald fysiske begrensninger, og det samme gjaldt stabilitet og frekvens av brystsmerter. Det var heller ingen forskjell på hvor tilfredse pasientene i de to gruppene var med behandlingen de hadde fått.

I tidsskriftartikkelen understreker forskerne at livskvalitetsanalysene må tolkes med en viss forsiktighet, ettersom de ikke kan være sikre på at spørreskjemaet de brukte er følsomt nok til å evaluere effekten av hvor godt en stent virker. Uansett var grunnlaget lagt for hovedkonklusjonen til Bønaa og forskerkollegene:

– Pasienter som behandles med dyre medikamentstenter lever ikke lenger og har ikke bedre livskvalitet enn de som får vanlige metallstenter.

Medikamentstentene er likevel best

Forskerne brukte Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret til å finne ut hvordan det hadde gått med deltakerne, noe som ble endelig fastslått av en endepunktskomité som ikke visste hvilken gruppe deltakerne tilhørte. De gjorde også analyser som vurderte stentene opp mot hverandre for en lang rekke andre kliniske utfall enn det primære endepunktet.

  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for å dø totalt sett
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for å dø av hjertesykdom
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for å dø av vaskulær sykdom
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for å dø av andre årsaker
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for ikke-dødelig hjerteinfarkt
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for hjerteinfarkt totalt sett
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for hjerneslag
  • Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for å bli lagt inn på sykehus med ustabil angina
  • Og det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene i risikoen for større blødninger

Men:

De medikamentavgivende stentene gav 24 % – og statistisk signifikant – lavere risiko for ny behandling av trange blodårer i hjertet i løpet av oppfølgingsperioden. Det var både færre tilfeller av ny PCI-behandling og færre tilfeller av koronar bypass-operasjon i medikamentstentgruppa enn i metallstentgruppa.

Mer presist: 16,5 % av pasientene i medikamentstentgruppa trengte ny revaskularisering, mens dette gjaldt 19,8 % av pasientene i metallstentgruppa. Tilsvarende var det henholdsvis 5,3 % og 10,3 % i de to gruppene som opplevde såkalt target lesion restenosis. Med andre ord mer enn halverte medikamentstentene risikoen for ny revaskularisering av blodårene som hadde vært gjenstand for den opprinnelige PCI-behandlingen.

– Hvis man behandler 30 pasienter med medikamentstent unngår man én ny behandling sammenliknet med om man hadde behandlet dem med metallstent, forklarer Kaare Harald Bønaa under sin presentasjon på ESC-kongressen.

De medikamentavgivende stentene viste også en grensesignifikant tendens til å beskytte bedre mot stenttrombose, altså at en blodpropp dannes på selve stenten. Dette skjedde imidlertid kun hos henholdsvis 0,8 og 1,2 % av pasientene i de to gruppene, noe som viser at dette er nokså uvanlig uansett hvilken stenttype som brukes.

Flere tidligere studier med kortere oppfølgingstid har vist at risikoen for nye stenoser og ny revaskularisering er lavere ved medikamentavgivende stenter sammenlignet med vanlige metallstenter. NorStent bekrefter at dette også gjelder over en lengre oppfølgingsperiode. Bønaa understreker likevel at forskjellene var mindre enn det de hadde forventet.

Sterk studie

– Jeg vil gratulere alle kardiologer og kardiologiske sykepleiere i Norge som bidro til denne store og godt gjennomførte studien, innleder professor Stefan James ved Uppsala universitet i Sverige når han skal vurdere presentasjonen til Bønaa og resultatene fra NorStent under ESC-kongressen.

– At artikkelen har blitt akseptert for publisering i NEJM understreker kvaliteten i arbeidet som er gjort, fortsatte James. Samme dag som NorStent ble presentert i Roma ble resultatene nemlig også publisert i The New England Journal of Medicine, det aller høyest rangerte medisinske tidsskriftet i verden.

Studien inneholder så mange deltakere at den er svært godt egnet til å avdekke eventuelle forskjeller mellom gruppene. Forskerne mener også at resultatene kan generaliseres, ettersom behandlingen i studien er gjennomført slik man normalt behandler denne pasientgruppa, uten ekstra oppfølging utover det som er vanlig. Det er også en styrke for resultatene at nesten tre fjerdedeler av alle norske pasienter som var egnet for inklusjon deltok i studien. Og selv om det har kommet nye stenter på markedet siden studien ble gjennomført, er fortsatt 95 % av de medikamentavgivende stentene som ble benyttet i bruk i dag.

– Dette viser at norsk klinisk forskning kan hevde seg i verdenstoppen, sier Kaare Harald Bønaa.

Men vil NorStent endre retningslinjene?

Utblokking er i dag en av de aller vanligste prosedyrene innenfor medisinsk behandling. Resultatene fra studien kan dermed potensielt ha betydning for mange millioner mennesker hvert eneste år. Professor James fra Uppsala er derimot klar på at de norske resultatene ikke bør føre til at metallstenter sidestilles med medikamentstenter i retningslinjene for PCI-behandling.

– Siste generasjons medikamentavgivende stenter bør fortsatt anbefales framfor rene metallstenter. NorStent viser en 53 % relativ reduksjon i target lesion restenosis, 24 % relativ reduksjon i all revaskularisering, og 36 % relativ reduksjon i risikoen for stenttromboser, oppsummerer den svenske professoren.

Han viser til at disse funnene er helt i tråd med tidligere og mindre studier som har sammenlignet disse to typene stenter, før han fortsetter:

– Leger og land som ikke kan bruke medikamentavgivende stenter av økonomiske eller andre årsaker, kan trygt benytte metallstenter uten at det påvirker overlevelsen.

Og understreker dermed hovedpoenget til Bønaa, som svarer slik når han blir konfrontert med utspillet til James.

– Jeg foreslår ikke at de to stenttypene skal anbefales likt, men jeg mener resultatene åpner opp for muligheten til å bruke vanlige metallstenter i visse situasjoner.

– Aldri mer metallstenter

Deltakerne i ekspertpanelet som diskuterte studien i etterkant av Bønaas presentasjon sier at resultatene ikke vil påvirke hvordan de behandler sine koronarpasienter framover.

– For å være ærlig: Vi bruker ikke metallstenter på vårt sykehus lenger, og jeg kommer ikke til å dra hjem for å endre på det nå, sier den danske overlegen Steen Dalby Kristensen til nettstedet tctmd.com.

Dalby Kristensen åpner likevel for en diskusjon om å modifisere dagens retningslinjer. Det gjør ikke den amerikanske eksperten Gregg Stone.

– Denne studien viser at medikamentavgivende stenter gjør nøyaktig det de er ment å gjøre: å redusere risikoen for ny revaskularisering. Trenden for de øvrige endepunktene gikk også i retning av at medikamentstentene var mest effektive, selv om dette ikke var statistisk signifikant. Tiden for rene metallstenter er heldigvis over, sier Stone.

Britiske Andreas Baumback, som også satt i ekspertpanelet, bidro med en mer nøytral tilnærming.

– Presentasjonen til Bønaa vil selvfølgelig skape overskrifter. Jeg tror vi er nødt til å tenke på denne studien en god stund.

Overlege Rune Wiseth ved St. Olavs hospital utdyper synet til NorStent-forskerne overfor Dagens Medisin, som også var til stede da studien ble presentert på ESC-kongressen.

– I dag brukes medikamentstenter i opp mot 90 prosent av tilfellene. Studien vil få betydning i form av at en vanlig metallstent trygt kan brukes som alternativ, og det er enkelte pasientgrupper der denne er særlig godt egnet. Det er slik at de medikamentavgivende stentene totalt sett kommer marginalt sett bedre ut i studien, men det er altså slik at de tradisjonelle metallstentene absolutt har en plass, sier Wiseth.

Uavhengig finansiering

Det var forskerne selv som tok initiativ til å gjennomføre NorStent-studien.

– Arbeidet har på pågått i åtte år og har involvert mer enn 100 norske forskere ved alle norske universitetssykehus, i tillegg til Feiring-klinikken. Studien er den største behandlingsstudien som noen gang er gjennomført i Norge, forklarer Bønaa i en sak publisert på hjemmesidene til St. Olavs hospital.

NorStent ble finansiert av Norges forskningsråd, Nasjonalforeningen for folkehelsen, UiT Norges arktiske universitet og de deltakende sykehusene. Med andre ord bidro ingen legemiddelfirmaer eller andre med økonomiske interesser av resultatene i sponsingen av studien, og finansieringskildene hadde ingen påvirkning på hvordan studien ble gjennomført og analysert, eller hvordan tidsskriftartikkelen ble formulert. Stentene ble kjøpt inn av sykehusene, og refusjonsordningen var den samme som for pasienter som ikke ble inkludert i studien.

Disse pasientene deltok

Både pasienter med stabil angina og akutt koronarsykdom ble inkludert i studien dersom de hadde blokkeringer i hjertets blodårer, snakket norsk og godtok å bli med i studien. Over 20 000 pasienter fikk PCI-behandling i Norge i den perioden forskerne inkluderte deltakere til studien. Mer enn 11 000 av disse var altså ikke med i studien, og den vanligste årsaken var at de allerede hadde en eller flere stenter fra før av.

Bare 800 pasienter sa seg uvillige til å delta i studien, mens 1700 ikke ble inkludert fordi legen som behandlet dem foretrakk en type stent framfor en annen. Blant de andre og mindre vanlige eksklusjonsårsakene var dårlige kommunikasjonsevner på norsk, kort forventet levetid, blodfortynnende behandling med warfarin og kontraindikasjoner for dobbel platehemmende behandling.

4430 pasienter fikk medikamentstenter, mens 4420 fikk vanlige metallstenter. Noen få pasienter i hver gruppe ble altså ikke behandlet etter intensjonen. Studien ble gjennomført etter det såkalte intention-to-treat-prinsippet, noe som innebærer at alle som ble randomisert til ei av gruppene ble analysert sammen med de som faktisk fikk den tenkte behandlingen.

Pasientene i begge de to gruppene ble for øvrig likt medisinert med aspirin og clopidogrel de ni første månedene etter PCI-prosedyren. Andre medikamenter ble gitt i henhold til dagens retningslinjer. Dersom de senere måtte gjennomgå en ny PCI ble legene oppfordret til å bruke samme type stent som ved første behandling.

NorStent-studien er også omtalt i en lederartikkel i The New England Journal of Medicine, skrevet at indremedisiner Eric Bates ved Universitetet i Michigan. Han poengterer blant annet viktigheten av at studien ikke er bransjefinansiert. Videre mener Bates resultatene viser at metallstenter fortsatt er et godt alternativ for enkelte pasientgrupper, og at retningslinjene for stentbruk bør omfavne bruken av slike stenter for utvalgte pasienter. Han nevner spesielt tilfeller der risikoen for nye stenoser anses som lav, når risikoen for blødninger anses som høy, og hos pasienter som ikke har råd til å betale for medikamentstenter,

Del: Share on FacebookTweet about this on TwitterEmail this to someone

Leave a reply