Hjertepasienter lever fortsatt usunt etter behandling (uke 3)

Den tredje uka av 2017 ble det blant annet publisert flere norske hjerte- og karstudier med fokus på livsstil og trening for hjertepasienter.

1. Usunn livsstil vedvarer etter koronarsykdom

For pasienter med hjerteinfarkt eller angina er det avgjørende å redusere de seks viktigste risikofaktorene for å unngå ny hjerte- og karsykdom. Den første perioden etter behandling hadde 63 % av pasientene fortsatt minst tre risikofaktorer, og bare 2 % tilfredsstilte målet for alle de seks risikofaktorene, viser en ny studie fra NOR-COR-prosjektet.

• Bare 19 % hadde en BMI under 25 kg/m2. 34 % hadde fedme (BMI over 30 kg/m2). 60 % hadde fedme basert på midjemål, mens totalt 84 % hadde høyere midjemål enn anbefalt.
• Bare 40 % rapporterte å være regelmessig fysisk aktive, med moderat intensitet i minst 30 minutter tre dager i uka. 18 % var i fysisk aktivitet mindre enn én dag i uka.
• Bare 43 % nådde målverdiene for LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l, selv om 93 % av pasientene brukte kolesterolsenkende statiner. 22 % hadde høyere LDL-kolesterol enn 2,5 mmol/l.
• Av pasientene med diabetes var det bare 41 % som nådde målverdien for langtidsblodsukker (HbA1c under 7  %), selv om 79 % brukte blodsukkersenkende medisiner. Av pasientene uten diagnostisert diabetes hadde 79 % langtidsblodsukker innenfor anbefalte nivåer (HbA1c på 6,1 % eller lavere), mens 8 % hadde verdier som tilsvarte diabetes.
• Bare 54 % hadde blodtrykk lavere enn 140/90 mmHg, til tross for at 93 % brukte blodtrykkssenkende medisiner da de ble skrevet ut fra sykehus. 13 % hadde blodtrykk høyere enn 160/100 mmHg.
• 79 % røyket ikke, sammenlignet med 65 % før innleggelsen. Med andre ord stumpet bare 44 % røyken etter behandlingen.
• Deltakerne svarte også på sju spørsmål om kostholdet sitt. 40 % spiste ikke frukt eller grønnsaker daglig, mens 46 % spiste fisk mindre enn tre ganger hver uke.

Studien inkluderer 1127 pasienter fra sykehusene i Drammen og Tønsberg. 80 % hadde hadde hjerteinfarkt, mens resten hadde blitt behandlet med PCI eller koronar-bypass for stabil angina. Halvparten hadde tatt del i hjerterehabilitering, som inkluderer flere uker med organisert trening og grundig opplæring om viktige elementer for å forebygge ny sykdom.

– Resultatene er nedslående og overraskende, sier John Munkhaugen, som leder NOR-COR-studien, til Aftenposten. Pasientene ble fulgt opp median 16 måneder etter behandling, men dette varierte fra to måneder og helt opp til tre år. Forskerne poengterer at de så dårligere risikofaktorkontroll jo lenger tid det hadde gått siden behandlingen.

• Andelen røykere og andelen med fedme var høyere jo lenger etter behandlingen pasientene ble undersøkt.
• 30 % av pasientene hadde hadde blitt behandlet for koronarsykdom også tidligere, og disse hadde generelt sett enda dårligere kontroll på risikofaktorene enn førstegangspasientene. Dette gjaldt både fysisk inaktivitet, fedme og LDL-kolesterol.
• Kvinnelige pasienter var oftere røykere, fysisk inaktive og hadde oftere høyt LDL-kolesterol enn mannlige pasienter.
• Yngre pasienter var oftere røykere enn eldre, og hadde også oftere høyt langtidsblodsukker og fedme. Høyt blodtrykk var derimot vanligere blant de eldste pasientene.
• Lavt utdannede var oftere røykere og fysisk inaktive enn høyt utdannede. De øvrige risikofaktorene var ikke forskjellig ut fra utdanning.

– Det er spesielt overraskende at vi ikke lykkes bedre med behandling av høyt blodtrykk, kolesterol og blodsukker, her har vi både klare retningslinjer og medisiner. Vi vet det er vanskelig å gjøre noe med overvekt og fedme. Og det er vanskelig å få folk røykfrie, men av alle risikofaktorene gir røykeslutt best uttelling på risiko. Det er bekymringsfullt at vi ikke lykkes bedre, og her bør vi legge inn en større innsats, sier studiens førsteforfatter Elise Sverre til Dagens Medisin, som også har omtalt studien.

Hjertebloggen har skrevet om bakgrunnen for NOR-COR-studien tidligere: Hvorfor lever ikke hjertepasienter sunnere? Vi har også omtalt en annen artikkel publisert fra prosjektet, som kan tyde på at pasientene som ikke godtok å bli med i studien har enda dårligere kontroll på risikofaktorer enn deltakerne. Studien utgår fra Drammen sykehus, og inkluderer i tillegg til samarbeidet med Sykehuset i Vestfold også et tett samarbeid med Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap ved Universitetet i Oslo og Hjerteavdelingen ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Studie: Sverre, E., Peersen, K., Husebye, E., Gjertsen, E., Gullestad, L., Moum, T., Otterstad, J. E., Dammen, T. & Munkhaugen, J. (2017). Unfavourable risk factor control after coronary events in routine clinical practice. BMC Cardiovascular Disorders, 17(1), 40.

2. Kan måle hjerte- og karhelse hos barn uten blodprøve

En treningstest og ei vekt, et målebånd eller en fettkaliper er alt som trengs for å vurdere hjerte- og karhelsa til 10 år gamle barn, ifølge denne ferske studien fra Høgskulen i Sogn og Fjordane. Dermed er man ikke avhengig av å ta blodprøver av barna, slik det er vanlig å gjøre når man skal vurdere risikoen for framtidig hjerte- og karsykdom.

Studien inkluderer 911 5.-klassinger som deltok i Active Smarter Kids-prosjektet i Sogn og Fjordane. 11,7 % av barna hadde ugunstige verdier av minst fire av seks målte risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (triglyserider, kolesterolprofil, insulinresistens, blodtrykk, fysisk kapasitet og forholdet mellom midjeomkrets og høyde). Det viste seg at risikobarna kunne finnes svært presist ved å bare benytte resultatene fra den fysiske testen og ett mål for kroppskomposisjon (enten BMI, forholdet mellom midjemål og høyde, eller hudfoldmålinger med kaliper). Dersom man i tillegg la til blodtrykksmålinger i de ikke-invasive modellene, ble de enda mer treffsikre.

Studie: Lerum, Ø., Aadland, E., Andersen, L. B., Anderssen, S. A., & Resaland, G. K. (2017). Validity of noninvasive composite scores to assess cardiovascular risk in 10‐year‐old children. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports.

3. Anbefaler fortsatt 140 mmHg som mål for blodtrykksbehandling

I en ny kommentarartikkel påpeker den norske blodtrykkseksperten Sverre Erik Kjeldsen nok en gang at resultatene fra den store amerikanske SPRINT-studien ikke bør tolkes slik at høyt systolisk blodtrykk bør senkes mer intensivt enn dagens anbefalinger på 140 mmHg. I SPRINT ble både hjerte- og kardødelighet og risikoen for alvorlige hjerte- og karhendelser redusert mer da målet for blodtrykksbehandlingen var 120 mmHg. Men Kjeldsen mener målemetoden som ble brukt innebærer at målinger på 120 mmHg reelt tilsvarer omtrent 140 mmHg når blodtrykket måles på vanlig måte hos legen. Teknikken er også forskjellig fra metoden som ble brukt i de tre tidligere randomiserte kliniske studiene som har undersøkt optimale blodtrykksmål.

Poenget til Kjeldsen er at mange pasienter måler høyere blodtrykk når det er en lege i rommet mens målingene utføres enn når de sitter alene. I SPRINT ble blodtrykket målt med helautomatisk utstyr uten at noen andre enn pasienten var på legekontoret. Artikkelen viser til en studie som tyder på at forskjellen i målt systolisk blodtrykk mellom disse to målemetodene er hele 16 mmHg. Det betyr i så fall at et blodtrykksmål på under 120 mmHg i SPRINT-studien vil tilsvare et blodtrykksmål på under 136 mmHg i en vanlig klinisk hverdag. Denne verdien er ikke veldig forskjellig fra dagens målverdie på 140 mmHg.

Kjeldsen har diskutert det samme i en rekke andre artikler det siste året, blant annet denne som Hjertebloggen omtalte i mars 2016. Han har også pekt på andre elementer ved SPRINT som taler mot at studien skal være retningsgivende for nye blodtrykksmål, og debatterte dessuten SPRINT-studien under fjorårets ESC-kongress i Roma. – Det er en ærlig diskusjon om målene for blodtrykksbehandling bør senkes, men data fra SPRINT gir absolutt ingen informasjon som støtter dette, uttalte han da.

Studie: Kjeldsen, S. E., & Mancia, G. (2017). The Un-Observed Automated Office Blood Pressure Measurement Technique Used in the SPRINT Study Points to a Standard Target Office Systolic Blood Pressure< 140 mmHg. Current Hypertension Reports, 19(1), 3.

Øvrige studier:

4. Blodproppdannende aktivitet øker under trening

Pasienter med koronarsykdom har ikke mer blodproppdannende aktivitet under trening enn hjertefriske pasienter, viser studien til doktorgradsstipendiat Joanna Cwikiel ved Senter for klinisk hjerteforskning, Universitetet i Oslo. Studien inkluderte pasienter med symptomer på stabil angina, og sammenlignet de 70 som fikk verifisert hjertesykdom med de 36 som ikke hadde blokkeringer i koronarårene. Forskerne tok blodprøver før og like etter etter at deltakerne gjennomførte en utmattende treningstest på ergometersykkel, og så at aktiviteten av en rekke markører for blodproppdannende aktivitet økte som følge av økta. Det var imidlertid altså ingen forskjell i økning mellom de to gruppene.

Studie: Cwikiel, J., Seljeflot, I., Berge, E., Arnesen, H., Wachtell, K., Ulsaker, H., & Flaa, A. (2017). Pro-coagulant activity during exercise testing in patients with coronary artery disease. Thrombosis Journal, 15(1), 3.

5. Ingen treningseffekt på sympatisk innervering hos optimalt medisinerte hjertesviktpasienter

Ved systolisk hjertesvikt er det sympatiske nervesystemet kronisk overaktivert for å kompensere for den svekkede hjertefunksjonen. SMARTEX-HF-studien undersøkte effekten av intensiv intervalltrening for denne pasientgruppa, og hovedresultatene fra studien ble publisert i forrige uke. Denne understudien inkluderer de 23 pasientene fra Stavanger-området som deltok i SMARTEX-HF, og har sett på endringer i sympatisk nerveaktivitet før og etter treningsperioden på 12 uker. Forskerne observerte ingen endringer, verken i hele gruppa samlet eller i noen av de tre ulike treningsgruppene, som trente henholdsvis intervaller eller kontinuerlig under observasjon, eller ble anbefalt å trene på egen hånd.

– Trening hadde mange andre positive effekter, men vi så ingen ekstraeffekt på sympatisk innervering av hjertet. Man kan jo si at det kanskje er litt synd, men jeg tror heller vi skal tolke det som en hyllest til moderne hjertesviktbehandling, som blokkerer dette systemet så effektivt at det kanskje ikke er veldig mye mer å hente, uttalte førsteforfatter Torstein Valborgland da et abstrakt av studien ble presentert for første gang under ESC-kongressen i London høsten 2015.

Studie: Valborgland, T., Isaksen, K., Munk, P. S., Grabowski, Z. P., & Larsen, A. I. (2016). Impact of an exercise training program on cardiac neuronal function in heart failure patients on optimal medical therapy. Journal of Nuclear Cardiology, 1-8.

6. Bedre overlevelse for nyresyke hjertesviktpasienter på spironolakton

Dødeligheten var lavere hos 170 hjertesviktpasienter med svekket nyrefunksjon som startet behandling med spironolakton (Aldactone/Spirix), enn blant 170 ellers like pasienter som ikke fikk dette vanndrivende medikamentet. Forskerne plukket ut pasientene fra det norske hjertesviktregisteret, og matchet pasientene i de to gruppene én til én ut fra totalt 16 variabler. Etter to år levde fortsatt 84 % av pasientene i spironolakton-gruppa, mens det bare gjaldt 73 % av de som ikke fikk slik behandling. Overlevelsen var høyere til tross for at spironolakton var koblet til verre nyrefunksjon og høyere kaliumnivåer.

Studie: Stubnova, V., Os, I., Grundtvig, M., Atar, D., & Waldum-Grevbo, B. (2017). Spironolactone Treatment and Effect on Survival in Chronic Heart Failure Patients with Reduced Renal Function: A Propensity-Matched Study. Cardiorenal Medicine, 7(2), 128-136.

7. Høy forekomst av pulmonal hypertensjon ved systemisk sklerose

Den sjeldne autoimmune bindevevssykdommen systemisk sklerose angriper mange organer og øker faren for organsvikt og tidlig død. Pasienter med sykdommen har vanligvis kun ett av de mange antistoffene som er spesifikke for systemisk sklerose, og i denne nye studien hadde 33 av 279 norske pasienter antistoffer mot RNA-polymerase III (RNAP). For disse pasientene er utstrakte problemer med nyrer og hud vanlige, mens det har vært mindre kjent hvordan lungefunksjonen og blodtrykket i lungene er påvirket. RNAP-pasientene ble sammenlignet med pasienter fra de to andre vanligste underkategoriene av systemisk sklerose, nærmere bestemt pasienter med antisentromerantistoffer (ACA) eller antistoffer mot antitopoisomerase I (ATA). Fire av de 33 RNAP-pasientene (12 %) hadde høyt blodtrykk i lungeårene, såkalt pulmonal hypertensjon. Denne andelen var lavere enn hos ACA-pasientene, men høyere enn ved ATA. Dødeligheten etter fem og ti år var sammenlignbar i alle de tre undergruppene. Hovedbudskapet fra studien er at det er mer kardiopulmonar affeksjon ved RNAP enn det man har trodd tidligere, og at man spesielt ved pasienter som kommer med kort sykdomsvarighet bør være oppmerksom på utvikling av interstitiell lungesykdom og pulmonal hypertensjon.

Studie: Hoffmann-Vold, A. M., Midtvedt, Ø., Tennøe, A. H., Garen, T., Lund, M. B., Aaløkken, T. M., Andreassen, A. K., Elhage, F., Brunborg, C., Taraldsrud, E. & Molberg, Ø. (2017). Cardiopulmonary Disease Development in Anti-RNA Polymerase III-positive Systemic Sclerosis: Comparative Analyses from an Unselected, Prospective Patient Cohort. The Journal of Rheumatology, jrheum-160867.