Flere nye studier indikerer at PCSK9-hemmere reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom. Effekten på LDL-kolesterol er svært godt dokumentert, og PCSK9-hemmerne evolocumab og alirokumab er allerede godkjent for bruk i USA og Europa. Men bør de anbefales i stort omfang for forebygge hjerte- og karsykdom allerede nå?
– Nei! Bruken må være svært begrenset fram til vi får bedre data, argumenterte professor Terje R. Pedersen da han debatterte med den italianske eksperten Eliano Pio Navarese under ESC-kongressen i Roma forrige uke.
– Halverer hjerte- og karrisiko
Enzymet PCSK9 ødelegger reseptorene som tar opp LDL-kolesterol fra blodet og sørger for at kolesterolet blir brutt ned. Dermed øker LDL-kolesterolnivåene hos personer som har høye PCSK9-nivåer. Ved å hemme effekten av enzymet kan man med andre ord senke LDL-kolesterolnivåene i blodet.
– PCSK9-hemmere har vist en robust reduksjon på opptil 60 % i LDL-kolesterolnivåene i en rekke ulike pasientgrupper. Endringene er varige, og effekten er like god hos pasienter som allerede bruker kolesterolsenkende statiner, forklarte Navarase.
Og:
– Resultatene fra studiene som foreligger er tydelige: PCSK9-hemmere omtrent halverer faren for tidlig død og alvorlige hjerte- og karrelaterte hendelser.
Så hva er da grunnen til at Pedersen likevel advarer mot å anbefale medikamentene til store pasientgrupper med høy risiko for hjerte- og karsykdom?
– Ingen av studiene som er publisert har vært designet for å se på utfall. De fleste har kortere varighet enn ett år, og de største studiene har vært åpne studier hvor forskerne har visst hvilken behandlingsgruppe pasientene tilhørte. Studiene har også bare inkludert pasienter av spesiell interesse, for eksempel med familiær hyperkolesterolemi (FH), sier overlegen ved Oslo universitetssykehus.
(saken fortsetter)
LES OGSÅ:
Svært dyre medisiner
En av de viktigste innvendingene til Pedersen er kostnaden som er forbundet med PCSK9-hemmere. Under sitt debattinnlegg viste han fram kostnadsmodeller som tyder på at behandling med PCSK9-hemmere vil koste mer enn 30 ganger så mye hvert år som de vanligste statinene. For hvert kvalitetsjusterte leveår man vinner på å bruke slike medikamenter vil det gå med rundt 300 000 dollar per pasient, noe som ser ut til å gjelde i de fleste aktuelle pasientgruppene.
– Dersom halvparten av alle amerikanere som kan få slike medikamenter skulle få det, vil det koste USA 35 milliarder dollar hvert år. Er det kostnadseffektivt? Neppe! sier Pedersen.
Norske myndigheter strammet kraftig inn på refusjonsordningene til PCSK9-hemmere tidligere i år, nettopp på bakgrunn av en vurdering av kostnadseffekten. Italienske Navarase er imidlertid ikke overbevist.
– Kost-nytte-analysene som er publisert tidligere har vesentlige mangler. Den nyesten analysen viser at medikamentene vil være kostnadseffektive, spesielt for pasienter med høy hjerte- og karrisiko, hevder han.
Farlige bivirkninger?
De to professorene har også ulikt syn på om PCSK9-hemmere kan anses som trygge eller ikke.
– Dokumentasjonen som finnes tyder på økt risiko for nevrokognitive hendelser som akutt forvirring, nedsatt konsentrasjon og demens ved bruk av PCSK9-hemmere, sier Pedersen.
Analysene han refererer til viser at 0,9 % av de som fikk medikamentet oppgav slike problemer, mens dette kun gjaldt 0,3 % i kontrollgruppa.
– Det er ikke biologisk plausibelt av PCSK9-hemmere gir nevrologiske problemer. Molekylene kan ikke trenge gjennom blod-hjerne-barrieren. Resultatene vi har er veldig betryggende. Risikoen for alvorlige hendelser er små sammenlignet med placebo, sier imidlertid Navarese.
Pedersen viser videre til at pasienter på PCSK9-hemmere oppgir oftere leddsmerter, hodepine og fatigue sammenlignet med standardbehandlingen.
– Sikkerheten på lang sikt er heller ikke dokumentert, kommenterer den norske professoren.
Vil pasientene bruke det?
Evolocumab er i dag godkjent for bruk for pasienter med primær og familiær hyperkolesterolemi, for hjertepasienter som ikke er nær å nå målverdiene for LDL-kolesterol, og for pasienter som er intolerante mot statiner. Navarese fokuserer spesielt på at også hjertepasienter med høye kolesterolnivåer bør få foreskrevet slike medikamenter.
– De som ikke når målverdiene for LDL-kolesterol med statiner har fortsatt svært høy hjerte- og karrisiko. Med PCSK9 vil tre av fire nå målverdiene, sier han.
Pedersen tror derimot ikke det vil hjelpe å gi koronarpasienter enda flere legemidler.
– De fleste som har høye kolesterolnivåer tar ikke medisinene sine! Det har vi klare indikasjoner på fra klinikken vår ved Oslo unversitetssykehus. Noen oppgir rett og slett at de ikke vil «forgifte» kroppen sin med kjemikaler, mens andre hevder å ta medisinene som foreskrevet uten at de faktisk gjør det. Dosene de får er ofte heller ikke høye nok til å senke kolesterolet optimalt. Jeg tror ikke tillegg av dyre PCSK9-hemmere vil endre situasjonen.
Navarese fastholder derimot at PCSK9-hemmere vil være et verdifullt tillegg til dagens kolesterolsenkende alternativer.
– Opptil 30 % av pasientene er intolerante mot statiner. Mange slutter å bruke medisinene, noe som øker risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom.
– Lovende, men ikke bevist
Flere større studier som har sammenlignet PCSK9-hemmere med placebo og har klinisk utfall som hovedendepunkt er nå på vei. Blant dem er FOURIER-studien med nesten 28 000 deltakere, hvor Pedersens forskningsgruppe selv bidrar. Resultatene ventes neste år, og Terje Pedersen utelukker ikke at synet hans vil endres da.
– Men fram til 2017 bør bruken av PCSK9-hemmere være svært begrenset, og kun gis til svært utvalgte pasientgrupper, sier han.
Behandling bør ifølge Pedersen begrense seg til pasienter med familiær hyperkolesterolemi som i dag behandles med den dyre metoden LDL-aferese, og til pasienter som er langt fra å oppnå målverdiene for LDL-kolesterol selv om de tar optimale doser statiner og ezetimibe. Debattseansen om PCSK9-hemmere ble for øvrig oppsummert i én setning fra den østerrikske professoren Heinz Drexel:
– Lovende, men ikke bevist!
Leave a reply