Anbefaler TAVI ved alvorlig aortastenose

Tre av 100 personer over 75 får alvorlig aortastenose. Uten behandling dør omtrent halvparten av dem innen to år, og hjertesvikt og redusert livskvalitet er vanlige følger av sykdommen. Det kan settes inn en ny hjerteklaff ved hjelp av åpen hjertekirurgi, men for en del aortastenosepasienter er operasjon forbundet med såpass høy risiko for å dø at det frarådes. TAVI er en relativt ny kateterbasert behandlingsmetode som er utviklet som et alternativ for de mest skrøpelige pasientene med aortastenose. En ny gjennomgang av tilgjengelig forskning viser at også pasienter som ikke har høy operasjonsrisiko bør få TAVI dersom de er 85 år eller eldre, og trolig også dersom de har passert 75 år.

Redusert fare for død med TAVI

Anbefalingene baserer seg på tre systematiske oppsummeringsstudier ekspertgruppa har gjennomført. Den første sammenligner risikoen ved de to behandlingsmetodene for pasienter med symptomatisk, alvorlig aortastenose og lav til moderat operasjonsrisiko. Til sammen 3128 pasienter var inkludert i analysene, og de fleste pasientene ble fulgt i to år etter inngrepet.

For de som fikk det vanligste TAVI-inngrepet – med hjerteklaff ført inn med kateter via lysken – var risikoen redusert for tidlig død, hjerneslag, livstruende blødninger, atrieflimmer og akutt nyreskade sammenlignet med pasienter som gjennomgikk åpen kirurgi. TAVI var imidlertid også koblet til økt risiko for hjertesvikt, alvorlige hjerte- og karrelaterte komplikasjoner, implantasjon av pacemaker, og nytt inngrep på et senere tidspunkt. Ekspertgruppa mener resultatene gir grunn til å anbefale TAVI framfor hjertekirurgi for pasienter eldre enn 75 år, men de sterkeste anbefalingene gis kun for pasienter på 85 år eller mer.

For de som ikke kan få TAVI via lysken, er et alternativ å føre den nye hjerteklaffen direkte inn i hovedpulsåren via hulrommet mellom det femte og sjette ribbeinet. For disse pasientene var TAVI forbundet med høyere risiko for hjerneslag og tidlig død, og ekspertene anbefaler derfor sterkt åpen hjertekirurgi framfor transapikal TAVI for pasienter i alle aldersgrupper.

Hensyn til pasientens ønsker

Holdbarheten til den nye hjerteklaffen er det største usikkerhetsmomentet ved å anbefale TAVI. Per i dag vet man ikke hvor godt disse klaffene holder seg etter de fem første årene etter innsetting. Dette er også den viktigste årsaken til at ekspertene kun gir den sterkeste anbefalingen i favør TAVI til pasienter på 85 år eller eldre, hvor klaffens holdbarhet er av mindre betydning enn hos yngre pasienter. For pasienter mellom 75 og 85 år argumenterer ekspertgruppa for en svak anbefaling i favør TAVI, mens de argumenterer for en tilsvarende svak anbefaling i favør klaffekirurgi for pasienter mellom 65 og 74 år. Yngre pasienter med alvorlig aortastenose bør ifølge ekspertgruppa definitivt anbefales operasjon dersom risikoen anses som lav eller moderat.

I et annet review undersøkte forskerne hva pasienter selv ville ha valgt dersom de skulle få velge mellom TAVI og åpen kirurgi. Det var imidlertid svært liten dokumentasjon på dette feltet, og basert på litteraturen understreker forskerne behovet for å involvere pasientene når man skal ta en beslutning om hvilket inngrep som bør gjøres. Dette er spesielt relevant for pasienter mellom 65 og 84 år, hvor det kan være avgjørende å veie frykten for operasjon opp mot faren for å måtte gjennomføre et nytt inngrep på et senere tidspunkt.

Førsteforfatter bak de nye anbefalingene er overlege Per Olav Vandvik ved Sykehuset Innlandet og Universitetet i Oslo. Anbefalingene er publisert i det verdensledende medisintidsskriftet The BMJ, som en del av et samarbeid mellom tidsskriftet og MAGICapp, en digital plattform for faglige retningslinjer innen helse. Vandvik er leder i foreningen MAGIC, som har utviklet appen.